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最新的觀點趨向于降低氧療的目標 精選

已有 2335 次閱讀 2019-2-10 22:25 |系統分類:科普集錦

到了今天,全國只有兩個省份我沒有到訪過,一是甘肅二是西藏。前者沒去過是因為還沒有機會,學術會議很少在那兒召開;后者沒去過是因為我擔心缺氧,怕身體受不了。

我在以前的科普文章中曾經寫過,一些慢阻肺/支擴患者發展到呼吸衰竭階段,在明顯缺氧的情況下堅持不吸氧,實在忍受不住才短時間吸氧。他們不吸氧的理由是,希望忍一忍以提高忍受缺氧的能力,避免造成氧氣依賴。應該知道,氧療是治療應為肺通氣/換氣功能障礙導致缺氧第一有效的基本治療手段。呼吸衰竭之時吸氧不吸氧,依賴氧都是必然的,不存在“不吸氧能鍛煉耐受缺氧能力”之事。

所有的疾病發展到嚴重階段都會出現缺氧,氧療通常只是輔助的治療手段,病情根本的好轉首先依賴于原發疾病的對因治療。但是,作為輔助治療的氧療也是極端重要的,可以嚴重影響患者的預后。評價氧療是否有效的可靠指標是,氣促/呼吸困難癥狀緩解,紫紺消退等。在醫院里,醫生還會依靠血氣分析結果中的動脈血氧分壓/血氧飽和度來判斷。需要密切觀察血氧的動態變化時,一般可以使用指脈氧監測。

關于氧療,近年出現了一些觀念上的變化,那就是氧療的目標范圍在逐步下調。Siemieniuk等基于最近的證據,建議絕大多數內科急癥患者氧療的目標定位達到氧飽和度9094%即可;急性卒中或急性心肌梗死患者不超過9092%;對于所有需要氧療的內科患者,避免氧飽和度超過96%BMJ 2018; 363: k4169)。

氧療的優點顯而易見,價格低廉、無痛且易于實施,是大多數內科患者初始治療的常規措施之一。能否因此就可以不假思索地的過度依賴于氧療呢?也不能,有人認為“如果某種治療有益,則多多益善”,這種說法對于氧療而言是不正確的。

早在16年前的一次關于不當氧療的研討會中,Downs就提出氧療可能通過多種可能的潛在機制導致氧中毒(Respir Care 2003; 48: 611-620)。不當氧療可導致肺不張,使原來因缺氧而擴張的肺內血管收縮,最終導致肺內分流。也有人認為氧自由基生成和過氧化損傷會累及多個器官系統,造成體循環血管收縮和血流下降,也是高氧血癥導致氧中毒的機制之一。

那么,如何才能有效提高氧療實際效果呢?“維持血氧正常或接近正常”已成為危重癥領域廣泛接受的治療目標理念。Siemieniuk等基于臨床證據提出氧療的推薦意見正是一個良好的開端,有助于指導修訂此前的氧療指南。但是,支持上述推薦意見的臨床證據來源于卒中、心肌梗死、危重癥患者和心臟驟停的患者,未必適用于其他患者人群(Lancet 2018; 391: 1693-1705)。總的說來,目前較多證據支持氧療的目標上限為96%,將氧療目標范圍定為9094%的證據級別仍較低,仍需要進行更大規模的隨機對照研究來驗證。此外,特別需要更多證據的研究來探討較低的氧療目標對外科和婦產科患者人群的影響,尤其是缺氧對傷口愈合和腦損傷的影響。

因為氧療如此重要,美國胸科學會于2018年發表了“優化家庭氧療”的專家意見(Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 1369-1381),20192月又發表了“兒童家庭氧療”的臨床實踐指南(Am J Respir Crit Care Med 2019; 199: e5-e23),充分強調家庭氧療的重要性,呼吁進行研究收集確切的證據,規范氧療的實施以取得最佳的療效。



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